下月1日起，本市參保的醫(yī)�；颊咴谠圏c醫(yī)院住院治療，將實行按病種分組付費方式結(jié)算醫(yī)療費用，通俗點說就是住院有了“指導價”。首批試點包括北大人民醫(yī)院、北大第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院6家醫(yī)保定點醫(yī)院。屆時，參保人員就診流程、醫(yī)保報銷范圍不變，醫(yī)藥費負擔則會減輕。本市也將成為全國首個推行按病種分組付費的地區(qū)。
108個病組先試點
目前，本市醫(yī)保主要還是按項目付費，一些醫(yī)院出現(xiàn)多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫(yī)療行為，刺激醫(yī)療費用不合理增長。而按病種分組付費是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。
此次選取醫(yī)療費用比較接近、病例數(shù)量相對集中的108個病組作為試點，如冠狀動脈搭橋、不伴合并癥與伴隨病指導價為88843元，先天性心臟病為8906元，晶體手術(shù)(白內(nèi)障)為7158元。
“指導價”動態(tài)調(diào)整
按病種分組付費的定額標準以上一年同一病組的社會平均醫(yī)療費用作為支付標準。即按照本市去年醫(yī)保定點三級醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)�；颊邔嶋H發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的次均費用，確定該病種分組的定額支付標準。
所謂定額標準，包含參保人員一次入院所發(fā)生的全部報銷范圍內(nèi)藥品和診療項目的醫(yī)療費用。參保人員如使用報銷范圍外的藥品和診療項目需在定額標準外另行自費。按病種分組付費定額標準會根據(jù)多方因素定期或不定期調(diào)整。
費用：參保者和醫(yī)�；鸸矒�
此次試點人群為本市醫(yī)保覆蓋人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保人員、新農(nóng)合人員以及公費醫(yī)療人員等。
參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，定額支付標準由參保人員和醫(yī)療保險基金共同支付。參保人員需支付住院起付線以下費用、醫(yī)保封頂線以上費用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負擔的費用。定額與參保者所支付醫(yī)保相關(guān)費用的差額，由醫(yī)�；鹬Ц�。
參保人員將減負
實行按病種分組付費后，參保人員就診流程、醫(yī)保報銷范圍不變，仍持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。
改革后，參保病人的醫(yī)藥費負擔將減輕，使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品，不再區(qū)分甲類和乙類藥品，而均按甲類藥品納入報銷范圍。如阿莫西林顆粒劑、藿香正氣軟膠囊等582種乙類藥，按醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定患者需在納入報銷前個人先行負擔10%的費用，但實行按病種分組付費后，不再先行支付10%的費用，均按照甲類藥全額納入報銷。使用醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的診療項目，也均按甲類項目納入報銷范圍，個人不再承擔先行負擔部分。另外，患者實際醫(yī)療費用低于定額標準的，參保人按實際發(fā)生的費用支付個人負擔的部分。實際醫(yī)療費用超過定額以上部分，患者個人不用負擔。
兩聯(lián)清單明示患者
實行按病種分組付費后，醫(yī)院結(jié)算費用時需向患者出具兩聯(lián)清單，一聯(lián)是實際支付的按病種分組付費的費用分解清單，另一聯(lián)則是實際發(fā)生的逐個藥品和診療項目的明細清單。
根據(jù)國際管理經(jīng)驗，實行按病種分組定額付費管理后，個別醫(yī)院可能會采取誘導患者住院、分次治療或減少必要服務(wù)的方式賺取不當盈利，同時造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。對此，市衛(wèi)生局表示，試行前會考核試點醫(yī)院病案填寫情況，試行后將組織專業(yè)審核隊伍定期對試點醫(yī)院的病案編寫準確度和重復住院情況全面檢查，發(fā)現(xiàn)不合理問題及時糾正，嚴重的給予處理。
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